Un accidente sin causa raíz vuelve a pasar.
Documenta el evento, reconstruye la secuencia, encuentra la causa que sí explica y sal con acciones correctivas que tengan responsable y fecha. Todo se procesa en tu navegador.
- Método
- Secuencia + 5 porqués
- Clasificación
- Inmediatas y básicas
- Acciones
- Jerarquía de controles
- Salida
- PDF descargable
- Respaldo
- Exportar e importar
- Datos
- Solo en tu navegador
Qué pasó, cuándo y a quién.
Captura los hechos verificables, no las interpretaciones. La opinión de por qué ocurrió va en el paso 3.
Reconstruye la línea de tiempo.
Un accidente nunca es un instante: es una cadena. Registra cada hecho en orden y clasifícalo. Los hechos son verificables; si no puedes probarlo, no es un hecho.
La lectura clásica del dominó de Heinrich sigue siendo útil como guía de lectura de la cadena, con una advertencia: la ficha de "falla de la persona" no es un destino, es una pregunta. Si tu análisis se detiene ahí, no encontraste la causa.
| Ficha | Qué representa | Pregunta correcta |
|---|---|---|
| 1 · Entorno | Contexto organizacional y condiciones previas | ¿Qué del sistema hizo esto posible? |
| 2 · Persona | Condición o decisión del trabajador | ¿Por qué era razonable actuar así en ese momento? |
| 3 · Acto o condición | El desvío inmediato | ¿Existía barrera y por qué no funcionó? |
| 4 · Accidente | El contacto o liberación de energía | ¿Qué energía se liberó y sin qué control? |
| 5 · Consecuencia | Lesión, daño o pérdida | ¿Qué la agravó o la contuvo? |
Baja hasta donde la organización pueda actuar.
Las causas inmediatas explican el evento. Las básicas explican por qué las inmediatas fueron posibles. Solo sobre estas últimas puedes construir una acción que impida la repetición.
Encadena: cada respuesta debe ser la causa de la línea anterior, no un tema nuevo.
Una acción sin responsable y sin fecha es un deseo.
Clasifica cada acción por jerarquía de controles. Si todas caen en los dos últimos niveles, la investigación transfirió el riesgo al trabajador en lugar de eliminarlo.
Revisa, descarga y archiva.
El informe se arma con lo capturado. Consérvalo en el expediente de seguridad e higiene junto con las actas de la comisión.
Investigar bien duele. Repetir el accidente duele más.
En SafetyISAB acompañamos investigaciones de accidentes graves, formamos a tu comisión de seguridad e higiene en metodología de causa raíz y cerramos los hallazgos con capacitación DC-3 ante STPS.
